보건복지부는 건강보험심사평가원(심사평가원)과 함께 ‘2025년 요양기관 자율점검 추진계획’을 수립하고, 오는 3월부터 ‘(치과) 동일악에 실시한 완전틀니 및 임플란트 요양급여비용으로 청구‘ 등 총 7개 항목에 대해 순차적으로 요양급여비용 자율점검을 실시한다고 26일 밝혔다.
자율점검제도는 요양기관에서 착오 등 부당청구의 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 그 내용을 심사평가원이 요양기관에 통보하고, 요양기관이 자발적으로 부당·착오청구 내용을 시정하여 청구행태를 개선할 수 있도록 하는 제도다.
자율점검을 성실히 이행한 요양기관에 대하여는 부당이득금은 환수하되, 현지조사 및 행정처분은 면제한다.
올해 시행할 자율점검 대상항목은 공정성, 객관성, 수용성을 제고하기 위하여 의약계가 참여한 ‘자율점검운영협의체 논의를 통해 ‘동맥경화용제 구입·청구 불일치’ 등 총 7개 항목을 선정했다.
자율점검운영협의체는 대한의사협회, 대한병원협회, 대한개원의협회 대한치과의사협회, 대한약사회, 대한한의사협회, 보험심사간호사회, 보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단으로 구성했다.
[2025년 자율점검 대상 항목 및 시행시기]
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연번 |
대상 항목 |
시행시기 |
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1 |
(약국) 동맥경화용제 구입‧청구 불일치 |
상반기 |
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2 |
생검용 FORCEP 사용 후 절제술용 FORCEP으로 청구 |
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3 |
(치과) 동일악에 실시한 완전틀니 및 임플란트 요양급여비용으로 청구 |
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4 |
항생제 주사제 구입‧청구 불일치 |
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5 |
하기도 증기흡입치료 적응증 불일치 |
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하반기 |
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6 |
척수신경말초지차단술 착오청구 |
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7 |
혈액투석수가에 포함된 드레싱을 단순처치로 청구 |
우선, 3월부터 약국의 ‘동맥경화용제 구입·청구 불일치(약 300여 개소)’ 항목과 ‘생검용 FORCEP 사용 후 절제술용 FORCEP으로 청구(약 180여 개소)’ 항목에 대하여 부당·착오 청구 개연성이 높은 요양기관을 자율점검 대상기관으로 통보할 계획이다.
자율점검 통보대상이 아니더라도 심사평가원 요양기관 업무포털 사이트(클릭)로 착오 등에 따른 부당청구 자진 신고가 가능하며, 이 경우 현지조사 및 행정처분을 면제한다.
보건복지부 이중규 건강보험정책국장은 “이번 자율점검을 통하여 요양기관 스스로 부당 청구한 내역에 대하여 자율시정하고, 관련 심사청구 기준을 정확하게 숙지해 건전한 청구문화 풍토를 조성하고, 착오 청구를 예방할 수 있도록 적극적인 협조를 기대한다”고 말했다.
